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Allgemeine Informationen zu privaten Krankenversicherungen (Teil 1):
Versicherte Person/Zurechnung der Kenntnis
Eine private Krankenversicherung kann auf die Person eines Versicherungsnehmers oder auf eine andere Person genommen werden. Es ist die Person versichert, auf die die private Krankenversicherung genommen wird. Wenn es auf die Kenntnis und/oder das Verhalten des Versicherungsnehmers ankommt, kommt es bei der Krankenversicherung, die auf jemand anderen abgeschlossen wurde, auch auf dessen Kenntnis und dessen Verhalten an.
Befristung einer Krankenversicherung
Wenn die abgeschlossene private Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann, ist sie grundsätzlich unbefristet. Für die Krankheitskosten- und für die Krankenhaustagegeldversicherung kann jedoch eine Mindestdauer von bis zu drei Jahren vereinbart werden. Auch für andere Versicherungen, wie z.B. die Ausbildungskrankenversicherung, die Auslandskrankenversicherung oder/und die Reisekrankenversicherungen können bestimmte Vertragslaufzeiten vereinbart werden.
Umfang einer privaten Krankenversicherung
Die Krankheitskostenversicherung führt zu einer Haftung der privaten Krankenversicherung im vereinbarten Umfang für die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen inklusive Aufwendungen bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen.
Desweiteren ist die private Krankenversicherung bei der Krankenhaustagegeldversicherung verpflichtet, das vereinbarte Krankenhaustagegeld bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung zu leisten.
Bei einer Krankentagegeldversicherung muss die private Krankenversicherung den Verdienstausfall, der als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursacht wurde, durch die Zahlung des vereinbarten Krankentagegelds ersetzen.
In der Pflegekrankenversicherung haftet die private Krankenversicherung im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang für Aufwendungen, die für die Pflege der versicherten Person entstehen (Pflegekostenversicherung) oder sie leistet das vereinbarte Tagegeld (Pflegetagegeldversicherung).
Wartezeiten; Anrechung von Wartezeiten
Es können grundsätzlich Wartezeiten vereinbart werden. Diese dürfen jedoch in der Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei Monate nicht übersteigen; für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gilt eine maximale Obergrenze von acht Monaten als besondere Wartezeit. In der Pflegekrankenversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht überschreiten.
Personen, die aus einer gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden, muss die private Krankenversicherung grundsätzlich die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit anrechnen. Dies gilt jedoch nur, sofern die Versicherung spätestens innerhalb von zwei Monaten nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wird und sich unmittelbar an die Vorversicherung anschließen soll. Ensprechendes gilt für Personen, die aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden.
Pflicht zur Versicherung von Kindern
Sofern am Tag der Geburt für wenigstens einen Elternteil eine private Krankenversicherung besteht, muss die private Krankenversicherung grundsätzlich dessen neugeborenes Kind ab Vollendung der Geburt versichern, und zwar ohne Risikozuschläge und Wartezeiten. Hierzu ist die private Krankenversicherung jedoch nur verpflichtet, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. Diese Verpflichtung besteht ferner nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz für das Neugeborene nicht höher und nicht umfassender ist, als der des versicherten Elternteils.
Adoption und Geburt eines Kindes werden gleich behandelt, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Hier kann die private Krankenversicherung allerdings einen Risikozuschlag ( höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe zulässig) erheben, wenn für die private Krankenversicherung eine höhere Gefahr besteht.
Die private Krankenversicherung kann ihre Pflicht zur Versicherung der Kinder von einer Mindestversicherungsdauer des Elternteils abhängig machen, die jedoch drei Monate nicht übersteigen darf.
Sonderregelung für Beihilfeberechtigte in der privaten Krankenversicherung
Sofern sich der Beihilfebemessungssatz eines Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe (nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes) ändert oder entfällt der Beihilfeanspruch ganz, dann hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass die private Krankenversicherung den Versicherungsschutz im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife so anpaßt, dass dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird der Antrag innerhalb von zwei Monaten nach der Änderung gestellt, hat die private Krankenversicherung den angepaßten Versicherungsschutz ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren.
Wechsel von Tarifen bei einer privaten Krankenversicherung
Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer von der privaten Krankenversicherung verlangen, dass Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung angenommen werden. Bei einem "Upgrade" des Tarifes kann die private Krankenversicherung jedoch für die Mehrleistung einen Leistungsausschluß oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Einen eventuellen Risikozuschlag hiernach bzw. eine Wartezeit kann ein Versicherungsnehmer dadurch abwenden, dass er mit der privaten Krankenversicherung hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluß vereinbart. Diese Regelungen greifen nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen.
Prämienhöhe; Änderung/Anpassung der Versicherungsprämie
Wenn bei einem Versicherungsverhältnis die Prämie entsprechend den technischen Berechnungsgrundlagen nach den Paragraphen 12 und 12a in Verbindung mit 12c des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu berechnen ist (was häufig der Fall ist), kann die private Krankenversicherung nur die sich daraus ergebende Prämie verlangen. Es kann jedoch ein angemessener Risikozuschlag vereinbart werden, wenn sich ein erhöhtes Risiko ergibt; der Risikozuschlag kann durch die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses vermieden werden.
Ist bei einem Versicherungsverhältnis das ordentliche Kündigungsrecht der privaten Krankenversicherung gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, kann die private Krankenversicherung unter bestimmten Veränderungen des tatsächlichen Schadensbedarfs die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zustimmt.
Die private Krankenevrsicherung ist unter gewissen Voraussetzungen auch bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen anzupassen: Vorausetzung ist jedoch, dass die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Entsprechend ist im übrigen zu verfahren, wenn in den Versicherungsbedingungen eine Bestimmung unwirksam ist und zur Fortführung des Vertrages dessen Ergänzung notwendig ist.
Grundsätzlich werden vorstehende Änderungen zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt, es sei denn, es wird etwas anderes vereinbart.
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